Activ'Santé - Inscription

Formulaire d'inscription

Civilité

Prénom * :

Nom * :

Date de naissance :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone * :

e-Mail * :

Profession :

Nom et adresse de l’employeur :

Numéro de sécurité sociale :

Nom et adresse du médecin traitant :

Antécédents médicaux :

Hospitalisations récentes :

Coordonnées bancaires

Merci de saisir les données contenues sur votre RIB. Elles permettront d'effectuer par prélèvement mensuel le paiement de votre cotisation ACTIV'SANTÉ

Numéro du RIB

Code banque :

Code guichet :

N° de compte :

Clé RIB :

Nom de la Banque :

Adresse de la banque :

Code postal de la banque :

Ville de la banque :

J'ai lu et j'accepte les Conditions Générales de Vente d'ACTIV'SANTE

Inscription en ligne

Devenez client ACTIV'SANTE